PODPIS

Wypełnij formularz dla siebie lub twojej firmy...

Nowy Certyfikat

    Forma realizacji zlecenia

    Wybór rodzaju czytnika

    Długość okresu użytkowania (do 3 lat)

    Imię Pierwsze

    Imię Drugie

    Nazwisko

    Tryb wydania certyfikatu

    *Preferowany termin wydania certyfikatu. Tryb 30 min obowiązujące w punktach PPT w dni robocze do godz 16:00.

    Wybór zestawu/karty

    standard

    mini

    mobilny

    karta mini

    karta

    Zestaw standard

    Zestaw mini

    Zestaw mobilny

    Karta kryptograficzna mini

    Karta kryptograficzna standard

    Dodatkowe dokumenty do certyfikatu kwalifikowanego

    Obywatelstwo

    Data urodzenia

    Miejsce urodzenia

    Pesel

    Seria i numer dowodu osobistego

    Data wydania dowodu osobistego

    Data ważności dowodu osobistego

    Oznaczenie organu wydającego

    Seria i numer paszportu

    Data wydania paszportu

    Data ważności paszportu

    Oznaczenie organu wydającego

    Adres e-mail wnioskodawcy

    Telefon kontaktowy wnioskodawcy

    Adres do korespondencji wnioskodawcy

    Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Centrum Zabezpieczenia Informacji Sp. z o.o. w celu uzyskania certyfikatu kwalifikowanego na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. a) i c) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. Jednocześnie oświadczam, iż zostałam/em poinformowana/y o przysługującym mi prawie do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania lub odwołania uprzednio udzielonej zgody oraz prawa do przenoszenia danych wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania.

    [recaptcha]

      Forma realizacji zlecenia

      Wybór rodzaju czytnika

      Długość okresu użytkowania (do 3 lat)

      Nazwa podmiotu

      Nazwa skrócona podmiotu

      Nazwa jednostki organizacyjnej

      Tryb wydania certyfikatu

      *Preferowany termin wydania certyfikatu. Tryb 30 min obowiązujące w punktach PPT w dni robocze do godz 16:00.

      Wybór zestawu/karty

      standard

      mini

      mobilny

      karta mini

      karta

      Zestaw standard

      Zestaw mini

      Zestaw mobilny

      Karta kryptograficzna mini

      Karta kryptograficzna standard

      Numer REGON podmiotu

      Numer NIP Podmiotu

      Numer podstawy prawnej np. KRS lub wpis do CEIDG lub brak

      Plik potwierdzający istnienie firmy(potwierdzenie CEIDG, Regon, KRS)

      Typ podstawy podmiotu

      Dane organu rejestrowego

      Adres do korespondencji podmiotu

      Stanowisko wnioskodawcy w podmiocie

      Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu

      Adres E-mail podmiotu

      Telefon Kontaktowy podmiotu

      Imię pierwsze wnioskodawcy

      Imię drugie

      Nazwisko

      Data urodzenia

      Miejsce urodzenia

      Obywatelstwo

      PESEL

      Seria i Numer dowodu osobistego

      Data wydania dowodu osobistego

      Data ważności dowodu osobistego

      Oznaczenie organu wydającego

      Seria i Numer paszportu

      Data wydania paszportu

      Data ważności Paszportu

      Oznaczenie organu wydającego

      Adres Email wnioskodawcy

      Telefon kontaktowy wnioskodawcy

      Adres do korespondencji

      Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Centrum Zabezpieczenia Informacji Sp. z o.o. w celu uzyskania certyfikatu kwalifikowanego na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. a) i c) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. Jednocześnie oświadczam, iż zostałam/em poinformowana/y o przysługującym mi prawie do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania lub odwołania uprzednio udzielonej zgody oraz prawa do przenoszenia danych wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania.

      [recaptcha]

      Odnowienie

        Forma realizacji zlecenia (odnowienie)

        Wybór rodzaju czytnika

        Długość okresu użytkowania (do 3* lat)

        Imię i Nazwisko

        Adres E-mail

        Numer Telefonu

        Numer Karty/Umowy

        Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Centrum Zabezpieczenia Informacji Sp. z o.o. w celu uzyskania certyfikatu kwalifikowanego na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. a) i c) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. Jednocześnie oświadczam, iż zostałam/em poinformowana/y o przysługującym mi prawie do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania lub odwołania uprzednio udzielonej zgody oraz prawa do przenoszenia danych wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania.

        [recaptcha]

          Forma realizacji zlecenia (odnowienie)

          Wybór rodzaju czytnika

          Długość okresu użytkowania (do 3* lat)

          Imię i Nazwisko

          Nazwa Firmy

          NIP

          Numer Telefonu

          Adres E-mail

          Numer Karty/Umowy

          Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Centrum Zabezpieczenia Informacji Sylwester Cieśla w celu uzyskania certyfikatu kwalifikowanego na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. a) i c) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. Jednocześnie oświadczam, iż zostałam/em poinformowana/y o przysługującym mi prawie do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania lub odwołania uprzednio udzielonej zgody oraz prawa do przenoszenia danych wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania.

          [recaptcha]

          Przeniesienie

            Wybór rodzaju czytnika

            Długość okresu użytkowania (do 2 lat)

            Imię Pierwsze

            Imię Drugie

            Nazwisko

            Typ wydania certyfiatu

            *Preferowany termin wydania certyfikatu. Tryb 30 min obowiązujące w punktach PPT w dni robocze do godz 16:00.

            Wybór rodzaju karty

            karta mini

            karta

            Karta kryptograficzna mini

            Karta kryptograficzna standard

            Dokumenty potwierdzające posiadanie certyfikatu w innym centrum certyfikacji

            Obywatelstwo

            Data urodzenia

            Miejsce urodzenia

            Pesel

            Seria i numer dowodu osobistego

            Data wydania dowodu osobistego

            Data ważności dowodu osobistego

            Oznaczenie organu wydającego

            Seria i numer paszportu

            Data wydania paszportu

            Data ważności paszportu

            Oznaczenie organu wydającego

            Adres e-mail wnioskodawcy

            Telefon kontaktowy wnioskodawcy

            Adres do korespondencji wnioskodawcy

            Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Centrum Zabezpieczenia Informacji Sp. z o.o. w celu uzyskania certyfikatu kwalifikowanego na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. a) i c) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. Jednocześnie oświadczam, iż zostałam/em poinformowana/y o przysługującym mi prawie do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania lub odwołania uprzednio udzielonej zgody oraz prawa do przenoszenia danych wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania.

            [recaptcha]

              Wybór rodzaju czytnika

              Długość okresu użytkowania (Do 2 lat)

              Nazwa podmiotu

              Nazwa skrócona podmiotu

              Nazwa jednostki organizacyjnej

              Tryb wydania certfikatu

              *Preferowany termin wydania certyfikatu. Tryb 30 min obowiązujące w punktach PPT w dni robocze do godz 16:00.

              Wybór zestawu

              karta mini

              karta

              Karta kryptograficzna mini

              Karta kryptograficzna standard

              Numer REGON podmiotu

              Numer NIP Podmiotu

              Numer podstawy prawnej np. KRS lub wpis do CEIDG lub brak

              Dokumenty potwierdzające posiadanie certyfikatu w innym centrum certyfikacji

              Typ podstawy podmiotu

              Dane organu rejestrowego

              Adres do korespondencji podmiotu

              Stanowisko wnioskodawcy w podmiocie

              Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu

              Adres E-mail podmiotu

              Telefon Kontaktowy podmiotu

              Imię pierwsze wnioskodawcy

              Imię drugie

              Nazwisko

              Data urodzenia

              Miejsce urodzenia

              Obywatelstwo

              PESEL

              Seria i Numer dowodu osobistego

              Data wydania dowodu osobistego

              Data ważności dowodu osobistego

              Oznaczenie organu wydającego

              Seria i Numer paszportu

              Data wydania paszportu

              Data ważności Paszportu

              Oznaczenie organu wydającego

              Adres Email wnioskodawcy

              Telefon kontaktowy wnioskodawcy

              Adres do korespondencji

              Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Centrum Zabezpieczenia Informacji Sp. z o.o. w celu uzyskania certyfikatu kwalifikowanego na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. a) i c) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. Jednocześnie oświadczam, iż zostałam/em poinformowana/y o przysługującym mi prawie do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania lub odwołania uprzednio udzielonej zgody oraz prawa do przenoszenia danych wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania.

              [recaptcha]